Fiche de renseignements

Ouverture de compte

Souhaitez-vous enregistrer les kms* : Oui Non 
Souhaite-vous disposer d'un code de sécurité** : Oui Non 
Souhaitez-vous l'édition d'un ticket à chaque remplissage ? Oui Non 

N° SIREN

N° T.V.A

Société

Adresse du siège

Adresse de facturation

N° de Téléphone

N° de Fax

Signataire du contrat

Prénom / Nom

Fonction

Personne à prévenir en cas de maintenance de la station

Prénom / Nom

Email

Téléphone

Personne en charge du traitement des factures fournisseurs

Prénom / Nom

Email

Téléphone

Station concernée

Type de véhicules concernés

Véhicule léger VUL PL 

Nombre de véhicules

Modèle et immatriculation

*Kilométrage demandé à chaque plein du véhicule

**Code de sécurité(que vous choisissez) demandé à chaque plein

Pièces à joindre : un extrait de K BIS (- de 3 mois) et un relevé d'identité bancaire

Extrait K BIS (2Mo max.)

RIB (2Mo max.)